В Украине 100 процентов граждан будут иметь медстраховку интервью с Павлом Ковтонюком
Заместитель министра здравоохранения рассказал о результатах первого этапа реформы медицины и планах на 2019 год
За прошлый год в стране запустили Национальную службу здоровья, а украинцы начали подписывать декларации с терапевтами, семейными врачами и педиатрами. Это первый этап медреформы. Впереди – реформирование «скорой помощи», работа специализированной и высокоспециализированной медицины. Также в 2019-м Минздрав запустит новые электронные инструменты: электронный рецепт, карточку пациента и направление, сообщает сайт ua-independent.
Подробно об изменениях, которые ждут медицину, рассказал заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк.
— Хочется узнать об итогах медреформы-2018. Проделана большая работа, и все ли удалось? Например, мне кажется, что частные заведения не очень спешили заключать соглашения с Национальной службой здоровья Украины (НСЗУ).
— Начну подводить итоги года именно с достижений, ведь они превзошли наши ожидания. Например, было неизвестно, как люди отреагируют на возможность выбирать семейных врачей, терапевтов и педиатров. Мы думали, что это будет длительный процесс, и в лучшем случае этим правом воспользуются 2-3 миллиона украинцев, остальные оставят все, как было. На данный момент своего врача выбрало почти 24 млн человек. Затем реакция медицинских работников на новую систему финансирования, «привязывающую» доход к работе, к реальному количеству людей, которых обслуживает тот или иной медработник. В таких условиях они начали активно говорить со своими пациентами, стали работать так, чтобы люди начали им доверять и заключать декларации. Это привело к увеличению доходов медиков первички. Уже в любом регионе страны можно увидеть зарплату семейного врача в 15, 17, 20 тыс. грн. У нас даже есть рекорд – в Хмельницкой области врачу насчитали 30 тыс. грн.
Относительно медучреждений. Они резко начали подтягивать сервис. Стали замечать, что к ним приходят люди и что им надо создать удобные условия пребывания в учреждении. К примеру, записать на прием по телефону, оборудовать места для ожидания и детских колясок. Заменить регистратуру с окошком, «в которое надо кричать», на рецепцию, где есть человек, который приветливо встречает пациента.
Частные заведения также зашли в систему. Впервые в истории частное заведение может конкурировать за бюджетные средства, предоставляя услуги людям бесплатно. На 2019 год на заключение договоров с НСЗУ подали заявления уже 206 заведений. Причем половина из них – это частные практики, врачи, которые создали ФЛП, также интересный сигнал. А половина – это клиники с именами.
О неудачах. Советская медицинская система сохранялась 25 лет, и соответствующее мышление медработников очень трудно искоренить сразу. Мы до сих пор видим, что местные власти вместе с врачами пытаются «загнать» людей заключать декларации. Развешивали объявления, в которых людям угрожали, что если они не подпишут декларацию, то для них все услуги будут платными или вообще не будут предоставляться, не приедет скорая и тому подобное. У нас есть целая подборка фейковых страшилок, которыми «кормят» украинцев. Часть создают политики разного масштаба, а часть – просто из-за советского мышления. Очень трудно понимают в некоторых регионах и, как ни странно, часто именно в больших городах, что люди сами охотно придут к вам, если вы начнете предоставлять нормальный сервис.
— Анонсировалось, что родильные дома станут бесплатными для гражданок Украины. Но как быть с неофициальными «благодарностями», списками необходимого в родильных отделениях?
— Изменения в стационарах, в том числе и в родильных отделениях, начнутся с 2020 года. Я напомню, что развертывание новой модели финансирования «деньги идут за пациентом» рассчитано на три года. Первый этап, изменения на первичном звене медицинской помощи – 2018 год. В 2019-м мы будем работать со специализированной амбулаторной помощью – это диагностика на уровне поликлиники и поликлинических отделений в больницах. И, наконец, 2020-й – изменения на стационарном уровне.
Принципы везде будут одинаковы. Национальная служба здоровья будет заключать договор с медицинским учреждением. Для специализированных консультативных и стационарных услуг цена будет определяться по-другому, нежели для первичной помощи – там будет оплата за каждую процедуру или за каждый пролеченный случай. И эта цена будет конкурентной, она будет подходить и государственным, и частным заведениям. Только с такими ценами мы начнем эти изменения. И вот, когда тарифы на услуги будут установлены, и НСЗУ будет оплачивать их, то никаких выплат с пациента не потребуется.
Договор с медицинским учреждением будет очень простой: НСЗУ будет платить ту цену, которая включает реальные расходы на предоставление услуги, включая хорошую зарплату врача. Но пациент не должен за эти стандартные услуги платить дополнительно. Все, что вне стандарта, – индивидуальная палата с телевизором, люди, которые «машут опахалом» у пациента – это не медицинская услуга, это дополнительные сервисные услуги.
— В 2019-м запускается программа по бесплатной диагностике. Я правильно понимаю, что сейчас врачи направляют на УЗИ и другие исследования в свою поликлинику (или в областную, Охматдет или профильный институт), а в 2019-м будет выбор – можно будет взять направление и обратиться в любое из тех заведений, которые принимают участие в программе? И если, например, в программе бесплатны шесть видов УЗИ, а мне потребуется седьмой вид, то он уже будет за деньги?
— Действующая сегодня система направлений, по которой пациенту следует обращаться только по месту жительства, имеет экономическую логику. Никакой медицинской логики в этом нет. С медицинской точки зрения человек имеет право выбирать место, где ему лучше окажут помощь, а не там, где он живет. Но в старой модели бюджеты выделялись на территории, на койки, которые стоят для определенного населения на определенной территории. И люди должны лечиться в этой больнице, так как средства на них туда уже пошли.
Теперь же мы делаем конкурентный рынок – куда пациент, туда и финансы. Нацслужба здоровья направляет деньги согласно договорам и количеству предоставляемых услуг. Поэтому человек сможет выбирать любое заведение, в том числе и частное, если оно участвует в программе «Бесплатная диагностика». Просто человек идет туда, где есть квалифицированная помощь. Я думаю, скоро мы вообще забудем о разграничении на государственные и частные учреждения, не будем обращать внимание на форму собственности. Это конкуренция за пациента.
Второй вопрос по поводу перечня услуг. Перечень определен так, чтобы подавляющее большинство потребностей, которые могут даже в теории возникать на уровне семейного врача, терапевта, педиатра, были закрыты. Вероятность, что будет услуга, которая нужна пациенту, а ее там нет, очень и очень низкая. Если возникла очень редкая потребность вне его, то высока вероятность, что пациента направят в стационар.
— Но таких дорогостоящих вещей, как, например, МРТ, там нет?
— МРТ не является амбулаторной услугой. То, что в Украине люди бегают и делают МРТ на каждую вирусную инфекцию или для профилактики, не является нормальной практикой. МРТ – это дорогостоящее обследование. И заказчиком этих исследований являются очень узкие специалисты: нейрохирурги, онкологи. Это услуга, которая предоставляется не на уровне первичной или амбулаторной помощи. Поэтому эта услуга не входит в пакет амбулаторных специализированных услуг на следующий (2019-й. – Ред.) год. Но, безусловно, она будет частью (в 2020 году) услуг на стационарах. То же касается и компьютерной томографии.
— Не помню, входит ли флюорография в этот перечень, но у Министерства была риторика, что это несовершенный вид обследования и врач должен определять заболевания легких по другим признакам.
— Речь идет несколько о другом. Рентген легких включен в пакет услуг на следующий год в программу «Бесплатная диагностика». Что имелось в виду, когда мы говорили, что флюорография не является совершенной? Мы имели в виду то, что люди повально делают флюорографию: приводишь ребенка в школу отдавать или устраиваться на работу, а у тебя спрашивают – где флюорография? Ну для чего? Уже давно доказано, что для выявления туберкулеза и других заболеваний легких такой метод несовершенен и используется только в тех случаях, когда пациент в группе риска. Поэтому речь идет об этом, а не о том, что под сомнение ставится сама услуга. Рентгенография легких, конечно, входит в программу на следующий год.
— Но врачи продолжают направлять на флюорографию всех без исключения.
— Это такие практики, которые медленно искореняются. Если врача так учили в университете, а затем он 20 лет практиковал, ему трудно за один день перестать направлять на флюорографию. Но со временем все перейдут на современные стандарты. Мы, со своей стороны, будем вводить финансовые стимулы, чтобы врачи пользовались современными практиками. Например, если врач сделает направление на рентген легких без показаний, эта услуга не будет оплачена НСЗУ.
— Если у нас будет электронный оборот документов, электронные карты, электронные рецепты, то, в принципе, очень легко будет контролировать, что выписывает врач, который может назначить «фуфломицин» или лекарства, которых нет в нацперечне. Будут ли таким образом проверять врачей?
— Это одна из причин, почему мы не начинаем ни один этап реформы без соответствующих электронных инструментов. Теперь, когда мы оплачиваем медицинскому учреждению конкретную услугу для пациента, и в этой услуге есть стандарт, мы должны проверять, было ли предоставлено то, за что мы заплатили. Как любой человек: когда он что-то купил, он открывает коробочку и проверяет – это то, что я хотел? Или мне что-то другое подсунули? Так и здесь.
— В стационарах понятно, лекарства будут компенсироваться как часть лечения в тарифе. А если врач выписал рецепт и отправил человека лечиться дома, то лекарства придется покупать за свой счет?
— Не совсем, у нас есть программа реимбурсации, она называется «Доступные лекарства». По программе пациент может получать лекарства от гипертонии, бронхиальной астмы и диабета второго типа бесплатно или за небольшую доплату по рецепту врача. В будущем эта программа будет расширяться. Потому что в цивилизованных странах программа реимбурсации покрывает большинство необходимых для людей лекарств. И мы будем двигаться в том же направлении. Врач будет выписывать только электронный рецепт, а в системе не будет «фуфломицинов» и врач не сможет даже их выбрать. Он будет вынужден отдельно писать на бумажке и предлагать пациенту купить «еще вот это». Но тогда возникнут вопросы – «а что вы мне на бумажке пишете?». Доктору придется делать дополнительное усилие, убеждая пациента купить лекарство с недоказанной эффективностью. Более того, пациент должен сам за него заплатить, потому что государство не возмещает стоимость «фуфломицинов». И именно такие механизмы на Западе сдерживают от назначения лекарств с недоказанной эффективностью.
— Европейские врачи рискуют своими лицензиями. Украинские ничем…
— И поэтому в 2019 году мы планируем вводить индивидуальное лицензирование врачей. Уже есть проект концепции индивидуального лицензирования. У нас есть цель за текущий год разработать и подать на принятие в парламент законопроект о лицензировании. Чтобы врач нес профессиональную ответственность за свои действия. Сегодня система совсем другая, она несовершенна – хозяйственную ответственность несет главный врач, потому что он имеет лицензию на хозяйственную деятельность, дальше Уголовный кодекс. За все, что происходит между хозяйственным правом и Уголовным кодексом, за это никто и никакой ответственности не несет. Поэтому в цивилизованных странах индивидуальная ответственность врача – профессиональная, за ошибку и системные нарушения можно потерять лицензию.
— Давайте побеседуем о реформе вторички. В этом году должен запускаться пилотный проект в Полтавской области. Расскажите, как это будет. Как будет взаимодействовать первичный уровень с вторичным, пациент с врачом, как будут формироваться тарифы?
— Лучше я вам расскажу, как это будет работать в стране через год. Модель финансирования амбулаторной и госпитальной медицинской помощи будет похожа на принципы, которые мы внедрили на первичном звене. Нужно будет основание, чтобы человек оказался в стационаре. Таких оснований два. Первое – это направление, второе – экстренный случай, который система скорой помощи обслуживает и привозит человека в стационар. В стационарах будет оплачиваться пролеченный случай, а не каждое движение врача, медсестры, или количество дней, которое пациент провел в больнице. Если пациент выписался, то это считается закрытым случаем.
Также напрямую будут заключаться договоры между Национальной службой здоровья и медицинским учреждением. И для каждого заведения будет определяться, какие услуги оно может и должно предоставлять в рамках работы с НСЗУ. Почему я отдельно об этом заговорил? Ведь не все услуги, которые предоставляются в больницах, нужны населению, которое в них обслуживается. Часто люди получают в стационаре услуги, которые можно получить у семейного врача. Некоторые больницы имеют отделения, которые стоят пустые. Например, есть такая практика, особенно в райцентрах, когда депутат очень хочет показать своим избирателям, что он заботится о своей больнице. Он покупает дорогостоящее оборудование, но на этой территории реально нет людей, которым это оборудование нужно. А себестоимость услуги на этом оборудовании будет так высока, что НСЗУ никогда не согласится ее оплачивать.
Относительно Полтавской области: в этом году там будет происходить отработка этой модели в 56 больницах. Но отрабатываться будут преимущественно технические отношения между НСЗУ и учреждениями. Как заключать договор, как начислять бюджет по услугам, а не просто по линиям финансирования, как отчитываться и тому подобное. Больница – это большая и сложная организация, поэтому могут быть зоны риска для каждого из этих процессов, которые мы сейчас не видим. Также мы увидим, как будет перераспределяться бюджет на медучреждения в пределах области, когда деньги пойдут за пациентом. Они могут перераспределиться довольно серьезно и «пойти» не так, как раньше, когда не пациенты, а чиновники решали, какую больницу насколько финансировать. Проект в Полтавской области призван показать, как отреагирует область на новую модель, и определить, где есть зоны риска, чтобы их предвидеть и избежать в 2020 году.
— В 2019 году будет запускаться реформа «скорой», которая разделит помощь на экстренную и неотложную. Как она будет работать, на какие вызовы реагировать? Можно ли будет вызывать «скорую» ребенку, если у него температура? Как это будет определяться на расстоянии, как диспетчер будет реагировать на такой вызов?
— Экстренная неотложная помощь – это высокотехнологичная помощь, где есть реанимобиль, который оборудован реанимационным оборудованием, бригада высокопрофессиональных людей, и она предназначена для того, чтобы работать в случаях, когда есть прямая угроза жизни: крупное ДТП, инсульт у человека. Если в этих случаях немедленно не оказать человеку реанимационные услуги – он погибнет.
Неэкстренная неотложная помощь – это когда человеку надо помочь быстро, но угрозы жизни нет. В западных странах неэкстренная неотложная помощь оказывается различными способами. Есть страны, где она полностью возложена на пациента – он сам должен добраться до больницы, например, в США. Но там у большинства людей есть автомобили. Если говорить о европейских странах, то там есть специальные службы помощи, но это все фактически сервис по перевозке пациентов в больницу. В Украине нет такого разграничения: на температуру 38,5 у ребенка едет экстренная помощь. Это означает, что если будет вызов на ДТП, то эта машина уже занята. А 38,5 – это сбить температуру и утром прийти к врачу, это мог бы и семейный врач подсказать. В крайнем случае, семейный врач может приехать домой или рассказать родителям, что делать. Я надеюсь, что такая практика станет распространенной, ведь все больше людей выбирают своих семейных врачей.
Но до распределения вызовов мы дойдем в последнюю очередь. Сначала мы сделаем качественные диспетчерские службы. От них зависит гораздо больше, чем от машины и оборудования. Ведь какие бы классные машины у нас ни были, если она поздно приедет, это человеку не поможет. Нужно построить логистику. Поэтому со следующего года областям, которые уже построили диспетчерские службы, приобретут специальный софт, который улучшит качество диспетчеризации. Это даст более скорое прибытие помощи. Затем мы начнем обучать специалистов, работающих в экстренной помощи. Медики будут финансово мотивированы обучаться – им будут доплачивать за повышение квалификации. Также в наших планах закупить новые автомобили. Когда мы это сделаем, тогда реорганизуем систему вызовов. Поэтому с января никаких кардинальных изменений для пациента не будет, мы только начнем усиливать службу «скорой».
— Планируется ли переход на обязательное медицинское страхование? Например, в Турции 95% граждан имеют страховой полис, иногда даже два – и частный, и государственный.
— В Украине 100% граждан будут иметь страховку. И часть граждан будут иметь и государственную, и частную. В Украине внедряется не такая модель, как в Турции, у нас внедряется модель британского типа. Чтобы сравнить, вы можете ознакомиться с опытом таких стран, как Великобритания, Испания, Швеция или Канада. В этих странах логика одинакова: есть покрытие на пакет услуг от государства – это можно называть государственным страхованием, или можно не называть, но сути это не меняет. Дополнительно человек может застраховаться в частной страховой.
В Украине такая модель заработает, когда мы за три года полностью запустим новую модель финансирования. У нас возникнет ситуация, когда у каждого человека есть покрытие на первичную, вторичную, стационарную, экстренную помощь от государства. Это такой страховой пакет, который обеспечивает Национальная служба здоровья. И есть возможность, если человек хочет более быстрого или лучшего сервиса, купить себе частную страховку.
То, что люди часто называют медицинским страхованием, когда работодатель вносит взнос или высчитывает процент из зарплаты в специальный фонд – этого в Украине не будет. Это решение было принято при разработке медицинской реформы по очень простой причине: сегодня нагрузка на фонд оплаты труда в Украине очень высока и большая часть работодателей работают в тени. Это уже приводит к дефициту сбора пенсионного страхования. Мы решили не создавать еще и медицинский фонд, в который тоже будут недовносить. Поэтому мы приняли британскую модель, где средства собираются из общих налогов, таких как НДС, акцизы, которые люди платят, что-то покупая. Это обеспечивает каждому гражданину покрытие – ему не нужно покупать полис, потому что у него есть паспорт гражданина или документ о постоянном проживании. Согласно этому документу он находится в системе Национальной службы здоровья, заключая декларацию с врачом. Все те услуги, которые входят в гарантированный пакет от НСЗУ, – человеку гарантированы.
— Но в такой системе есть риски. Парламент ежегодно будет принимать бюджет на здравоохранение. В один год что-то может покрываться, а уже в следующем средств будет меньше. Будут идти постоянные политические споры. И этого можно было бы избежать, как, например, сделали в Польше – не увеличивая налоговую нагрузку, по налогу на доходы приняли фиксированный процент, который направлялся на медицину.
— В каждой системе есть свои плюсы и минусы. В системе, которая работает в Польше или Турции, плюсом является то, что средства гарантированно поступают в Фонд. И можно считать, что на эти деньги никто не посягнет. При этом я не согласен, что это не увеличит налоговую нагрузку. В Польше она серьезно увеличилась, если я не ошибаюсь – около 13%. Поэтому на практике я себе не представляю, как увеличить налог в Украине.
— Но все равно бюджет на здравоохранение формируется из общих налогов, почему бы не взять их фиксированную долю?
— Технически отчислять средства автоматически можно только по единому социальному взносу. Это связано с особенностью его сбора: можно четко зафиксировать момент его внесения, а затем он распределяется в различные фонды. Если говорить об общих налогах, то нельзя часть резервировать от акциза или НДС. Если мы покупаем мобильный телефон, то 20% его стоимости мы платим в виде НДС. Технически невозможно удержать из этих 20% что-то на медицину. Это делается позже, когда средства уже в бюджете.
По поводу риска, что правительство и парламент принимают политическое решение, он существует, но он теоретический. Я не знаю ни одного примера стран, когда правительство или парламент сознательно и своим решением уменьшили процент на медицину. Есть обратной опыт – как только страна переходит на оплату услуг, правительство и парламент знают: тот бюджет, который мы выделим, обеспечит людям конкретный пакет услуг. Мне кажется, эта модель наоборот будет подталкивать политические силы к увеличению расходов на медицину.
— В следующем году выборы. От некоторых кандидатов звучат довольно тревожные для реформы высказывания. На момент выборов реформа будет все еще на начальной стадии. У вас есть какие-то предохранители, которые позволят реформе продолжаться?
— Самый главный предохранитель – это проникновение изменений в жизни людей. Если те, для кого мы эти реформы проводим, почувствуют результаты и они им понравятся, отменить реформу ни один политик не осмелится. Ни один политик не скажет семейным врачам, что им урежут зарплаты. Так же и с выбором врача. Те достижения, которые уже есть на уровне первичной помощи, я думаю, находятся в безопасности, так как их оценили. То же самое будет и со специализированной помощью – надеюсь, результаты мы увидим еще до выборов.
Риском является то, что при желании можно «не пустить» реформу в стационары. Но мне кажется, что уже будет настолько хороший опыт модели, которая действует одинаково и в первичной помощи, и в диагностике, что не распространять его на стационарную помощь будет невыгодно. Любой политической силе будет выгоднее довести реформу до конца. Ни у кого пока нет альтернативной программы, и не будет, ибо любой альтернативный план приведет к этому. Это единственная дорога, по которой шли все страны.