Что является причиной инсульта, какие симптомы помогут его распознать и какие способы лечения практикуются в современной медицине
Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, при котором погибает участок головного мозга. В зависимости от того, какой конкретно участок мозга пострадал, у больного инсультом утрачиваются определенные мозговые функции и перестают функционировать различные органы. Выделяют два ключевых вида инсульта — ишемический и геморрагический. При ишемическом инсульте у больного происходит «закупорка» тромбом одной из артерий головного мозга. Это приводит к прекращению кровотока по артерии и постепенному отмиранию ткани головного мозга, расположенной «вниз по течению». При геморрагическом инсульте происходит кровоизлияние в головной мозг вследствие нарушения целостности стенки сосудов. Такой вид инсульта встречается реже, но его последствия обычно катастрофические.
Кроме того, встречаются случаи инсульта, которые совмещают в себе как закупорку артерий тромбом, так и кровоизлияние в мозг. Вследствие инсульта опосредованно нарушаются функции тех органов, которыми руководят пораженные клетки головного мозга. Если инсульт затрагивает двигательные нейроны, то их смерть приводит к невозможности совершать движения, а впоследствии — к атрофии мышц. Если в зону поражения попадают нервные клетки, которые заведуют функциями тазовых органов, наблюдается дисфункция мочевого пузыря и других органов. При инсульте часто нарушается речь. Последствия инсульта зависят от того, какой участок головного мозга поврежден. Интересно, что, так как нервные пути перекрещиваются, инсульт в левом полушарии головного мозга приводит к утрате функций конечностей на правой стороне тела, и наоборот.
Причины развития инсульта
Ключевую роль в развитии ишемического инсульта играет повреждение внутренней оболочки сосуда — так называемого эндотелия. Это повреждение приводит к росту атеросклеротической бляшки — уплотнения внутренней оболочки сосуда с накоплением внутри нее липидов, в первую очередь холестерина и его эфиров. Бляшка молчаливо зреет много лет, но в один момент, который очень трудно предугадать, ее покрышка становится очень хрупкой (ученые называют такие бляшки нестабильными). Если действие фактора, который привел к дестабилизации бляшки, продолжается, резко повышается риск надрыва ее оболочки, после чего содержимое бляшки изливается, и происходит закупорка сосуда. Главный фактор риска разрыва бляшек — повышенное артериальное давление. Механизмы надрыва атеросклеротических бляшек при инсульте и инфаркте миокарда сходны, но есть некоторые различия. При инфаркте миокарда бляшка разрывается в сосуде сердца, который затем закупоривается. Причиной инсульта может быть разрыв атеросклеротической бляшки, расположенной в одной из артерий головного мозга, но нередко надрываются бляшки, которые находятся в сонных артериях, то есть значительно выше по течению, ближе к сердцу. Высвободившиеся при их надрыве опасные компоненты несутся вверх по течению, попадают в сосуды головного мозга и вызывают их закупорку (тромбоз).
Под оптимальным артериальным давлением понимается давление ниже 120 и 70 мм рт. ст. Давление выше 140 и 90 мм рт. ст. — признак гипертонической болезни. Чем выше давление, тем выше риск инсульта. Человек с давлением выше 170 и/или 110 мм рт. ст., даже если он молод, находится в зоне высокого риска развития инсульта. При этом он может чувствовать себя хорошо, потому что его сосуды адаптировались к такому давлению. Это обстоятельство сильно затрудняет эффективную профилактику инсульта — люди в отличной физической форме с трудом верят, что в один момент могут стать глубокими инвалидами.
Еще один механизм инсульта, который сейчас часто встречается, — так называемый эмболический инсульт. Это вариант ишемического инсульта, который возникает не из-за разрыва бляшки в сосуде головного мозга, а из-за того, что сосуд закупоривается тромбом (тромбоэмболом), вылетающим из полостей сердца. При так называемой фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), при которой наблюдается хаотическое сокращение предсердий, в них могут образовываться тромбы, которые могут внезапно отрываться. После отрыва от стенки предсердия тромбы мигрируют в левый желудочек, оттуда — в аорту, из аорты — во внутреннюю сонную артерию, а из внутренней артерии залетают в одну из артерий мозга — чаще всего в среднемозговую. При таком механизме закупоривается сосуд. Распространенность фибрилляции предсердий очень высока, она доходит до 2% среди взрослого населения, и ее частота с возрастом прогрессирует. У людей старше 75 лет она может наблюдаться у каждого пятого.
Что касается геморрагического инсульта, главными причинами его развития являются высокое артериальное давление и врожденное или приобретенное поражение сосудистой стенки. При геморрагическом инсульте может наблюдаться разрыв сосудов той или иной величины, вследствие чего крупная область головного мозга заполняется кровью. Кровь может выливаться под оболочки мозга, сдавливать мозг извне, а также попадать в желудочки — так называемый водопровод головного мозга, который находится внутри мозга. При разрыве сосуда и высвобождении большого количества крови в определенной полости головного мозга последствия обычно более серьезные, чем при ишемическом инсульте. Смертность при геморрагических инсультах значительно выше.
Бывает так, что повышенное артериальное давление накладывается на врожденные аневризмы сосудов головного мозга (изменения сосудистой стенки, приводящие к дилатации, «расползанию» сосудов). Человек может долго жить с врожденными аневризмами, и если у него нормальное давление, то эти отклонения могут не отражаться на здоровье. Но при повышении артериального давления такие аневризмы могут разрываться. Это приводит к тому, что кровь разливается в большом объеме головного мозга. Кроме того, важную роль могут играть нарушения свертываемости крови. Если они есть, опасность представляют даже, казалось бы, безопасные лекарственные препараты, особенно на фоне высокого артериального давления. К примеру, прием аспирина может приводить к повышению риска геморрагического инсульта у пациентов с неконтролируемым артериальным давлением.
Симптомы инсульта
Предвестником инсульта может служить резкий подъем артериального давления. Симптомы развиваются достаточно быстро. Наиболее типичные из них — нарушения речи, походки, координации движений, слабость мышц и падения. Нарушения двигательной сферы соответствуют области поражения головного мозга, которая погибла в связи с закупоркой конкретной артерии. По тому, какой объем движений нарушен, можно понять, какая артерия пострадала. Помимо типичных симптомов, характерных для инсульта, иногда наблюдаются неспецифические симптомы, появляющиеся при большом количестве разных заболеваний: внезапно возникшая резкая головная боль, тошнота, рвота, головокружение. Двигательные нарушения и нарушения речи обычно появляются стремительно после того, как развиваются головная боль и слабость.
Большие инсульты, при которых закупоривается крупная артерия, практически всегда протекают с резким снижением двигательной активности и нарушением речи. Такие симптомы нельзя спутать с симптомами других болезней. Небольшие инсульты, развивающиеся в так называемом бассейне вертебробазилярных артерий, которые снабжают кровью участки мозга, ответственные за равновесие, могут проявляться лишь небольшими двигательными нарушениями, которые видны только неврологу. Пациент при этом будет ощущать резкие приступы головокружения, пошатывания, тошноту или головную боль.
Профилактика инсульта
В зоне риска развития инсульта находятся люди в первую очередь с повышенным артериальным давлением. Другие опасные факторы — курение, высокий уровень холестерина в крови (выше 5,5 ммоль/л), нарушение свертываемости крови. Слишком быстрая свертываемость крови — так называемая врожденная тромбофилия — может приводить к ишемическому инсульту в молодом возрасте. И «плохая» свертываемость крови опасна в плане риска развития инсульта, но уже его геморрагического варианта. Человек с генетически обусловленной плохой свертываемостью крови рискует перенести инсульт в возрасте до 30 лет, часто ему предшествует стресс и, как следствие, эпизод подъема артериального давления, который служит спусковым фактором инсульта.
Из-за низкой приверженности к профилактике много молодых людей, в первую очередь мужчин, не знают, что у них очень высокое артериальное давление. И чтобы предотвратить инсульт, нужно хотя бы раз в полгода измерять артериальное давление. Если оно выше 135/85 мм рт. ст., нужно обратиться к кардиологу. Кроме того, если человек знает, что у его ближайших родственников был инсульт в возрасте до 60 лет, то ему нужно пройти углубленное профилактическое обследование, в частности проверить свертываемость крови. Люди, которые злоупотребляют психоактивными препаратами, алкоголем и наркотическими субстанциями, также находятся в зоне риска развития инсульта в молодом возрасте.
В последнее время доктора изучают связь между инсультом и мигренью. Раньше к мигрени относились как к относительно доброкачественному заболеванию неизвестной природы, но сейчас ясно, что мигрень — это во многом сосудистое заболевание. При тяжелых приступах мигрени может развиться инсульт. Из-за того, что инсульт протекает под маской мигрени, он рискует быть нераспознанным вовремя, поэтому пациентам, которые живут с тяжелой мигренью, нужно предпринимать дополнительные меры профилактики.
Лечение инсульта
В случае возникновения ишемического инсульта можно восстановить кровоток в сосуде в течение первых 4,5 часов. Для этого нужно ввести тромболитический препарат, который ведет к разрушению тромба. В этом случае есть шансы предотвратить гибель всех клеток головного мозга после закупорки артерии. Это достаточно стандартная практика за рубежом, но в России это делается редко: чтобы рискнуть ввести пациенту с инсультом тромболитический препарат, нужно обладать исключительно высокой компетенцией. Пытаясь растворить тромб, можно стимулировать кровоизлияние в соседний участок головного мозга, то есть устранить ишемический, но вызвать более тяжелый, геморрагический инсульт в соседнем участке головного мозга. Поэтому, по статистике Минздрава, менее 1% ишемических инсультов в России лечатся тромболитическими препаратами. Тем не менее за этим препаратом будущее. Но если пропустить 4,5 часа, то дальше вводить препарат бессмысленно, потому что все клетки головного мозга уже погибнут. После ввода препарата следует большой период реабилитации.
Один из векторов развития лечения инсульта — разработка оперативных методов по аналогии с инфарктом миокарда. Провести балонную дилатацию и стентирование артерий головного мозга значительно труднее, чем артерий сердца, из-за их малого калибра, извитости. Кроме того, клетки мозга погибают значительно быстрее клеток сердца, и времени на операцию значительно меньше.
Реабилитация после инсульта
В современной медицине есть надежные способы реабилитации после инсульта. Правильно выстроенная реабилитация может заставить соседние участки головного мозга принять на себя функции погибших клеток. Для этого нужно правильно подбирать двигательный режим, лекарственную терапию, использовать логопедические и нейропсихологические подходы. Нейрореабилитация — это очень сложная и дорогостоящая командная работа. Около 90% больных ишемическим инсультом добиваются больших успехов уже после нескольких месяцев грамотно выстроенной реабилитации.
Ситуация с геморрагическим инсультом более тяжелая. Возможностей реабилитации при таком инсульте меньше, но таким больным можно помочь — хотя бы сделать так, чтобы они могли общаться с другими людьми и наблюдаться в домашних условиях.
Самые тяжелые пациенты — это те, кто перенес тяжелую форму геморрагического инсульта и находится в коме. У таких пациентов обычно погибает кора головного мозга, которая является субстратом личности. В таком случае возможность восстановления значительно меньше. Но науке известны случаи, когда больные приходили в сознание после длительной комы, потому что некоторые участки коры головного мозга остались живы. В деле лечения тяжелого инсульта нужно обязательно спрашивать мнение второго врача. Чтобы принимать решения, очень важно понимать объем повреждения. Если поражена вся кора головного мозга и подкорковые ядра, то врачи честно скажут, что возможности восстановления, увы, нет. Но если определенные участки коры головного мозга (отделы, которые отвечают за наше сознание, за двигательные функции) живут, то может иметься возможность восстановления сознания при правильно выстроенной нейрореабилитации. Все зависит от уровня поражения, от степени тяжести, от мероприятий, которые были проведены на раннем этапе.
Ярослав Ашихмин кандидат медицинских наук, кардиолог, Советник Генерального директора Фонда Международного Медицинского Кластера
Источник: postnauka.ru